جراحی، بخش مهمی از درمان اکثر انواع سرطانهای استخوان میباشد. معمولا شامل موارد زیر است:
بسیار مهم است که بیوپسی و جراحی برداشتن تومور با هم برنامه ریزی شوند و یک جراح ارتوپد با تجربه هم بیوپسی و هم جراحی را انجام دهد. بیوپسی باید به روش خاصی انجام شود تا بعداً به جراحی کوچکتری نیاز باشد.
اطلاعات در اینجا بر روی سرطانهای اولیه استخوان (سرطانهایی که در استخوانها شروع می شوند) تمرکز می کنند که اغلب در بزرگسالان دیده میشود. اطلاعات مربوط به استئوسارکوم، تومورهای یوینگ (Ewing sarcomas) و متاستاز استخوان به طور جداگانه توضیح داده شده است.
هدف اصلی جراحی حذف تمام سرطان است. اگر حتی مقدار کمی از سرطان باقی بماند، ممکن است رشد کند و تومور جدیدی ایجاد کند و حتی ممکن است به سایر قسمتهای بدن سرایت کند. برای کاهش خطر این اتفاق، جراحان تومور را به اضافه مقداری از بافت طبیعی اطراف آن برمیدارند. به این شیوه جراحی برداشت گسترده (wide excision) میگویند.
پس از جراحی، دکتری به نام پاتولوژیست بافت برداشته شده را بررسی می کند تا ببیند آیا حاشیهها (لبههای خارجی) دارای سلول های سرطانی هستند یا خیر؟
نوع جراحی انجام شده عمدتا به محل و اندازه تومور بستگی دارد. اگرچه تمام جراحی ها برای برداشتن سرطان های استخوان پیچیده هستند، اما برداشتن تومورهای اندام ها (بازوها یا پاها) به طور کلی به اندازه تومورهای استخوان فک، قاعده جمجمه، ستون فقرات یا استخوان لگن (لگن) سخت نیستند.
تومورهای بازوها یا پاها ممکن است با یکی از موارد زیر درمان شوند:
هنگام بحث در مورد گزینههای خود با تیم درمان، مهم است که مزایا و معایب هر نوع جراحی را در نظر بگیرید. به عنوان مثال، اکثر مردم نجات اندام را به قطع عضو ترجیح میدهند، اما این عمل پیچیدهتری است و میتواند عوارض بیشتری داشتهباشد. اگر عضوی قطع شود، بیمار باید زندگی با اندام مصنوعی و استفاده از آن را بیاموزد.
هر دو نوع عمل زمانی که توسط جراحان متخصص انجام میشود، میزان بقای کلی یکسانی دارند. مطالعاتی که به کیفیت زندگی میپردازند، تفاوت کمی را در نحوه واکنش افراد به نتیجه نهایی روشهای مختلف نشان دادهاند. هنگامی که محققان به نتایج جراحیهای مختلف از نظر کیفیت زندگی فرد نگاه کردهاند، تفاوت کمی بین آنها وجود داشته است. با این حال، مسائل عاطفی میتواند بسیار مهم باشد و حمایت و تشویق برای همه بیماران مورد نیاز است.
مهم نیست که کدام نوع جراحی انجام شود، پس از آن به توانبخشی نیاز خواهدبود (به زیر مراجعه کنید).
برای اکثر افراد مبتلا به تومورهای بازو یا پا میتوان جراحی حفظ اندام انجام داد، اما این بستگی به این دارد که تومور کجاست، چقدر بزرگ است و آیا در ساختارهای مجاور رشد کرده است یا خیر؟
هدف از جراحی نجات اندام برداشتن تمام سرطان و باقی ماندن یک پا یا بازوی کارا و فعال است. این نوع جراحی بسیار پیچیده است و باید توسط جراحانی با مهارت و تجربه خاص انجام شود. چالشی که برای جراح وجود دارد، این است که کل تومور را بردارد و در عین حال تاندونها، اعصاب و رگهای خونی مجاور را حفظ کند تا عملکرد و ظاهر اندام را تا حد امکان حفظ کند. اگر سرطان به این ساختارها چنگ اندازی کردهباشند، باید همراه با تومور برداشته شوند. (در چنین مواردی ممکن است گاهی اوقات قطع عضو بهترین گزینه باشد.)
بخشی از استخوان که همراه با تومور برداشته میشود با پیوند استخوان (تکهای از استخوان از قسمت دیگری از بدن یا فرد دیگری) یا با اندوپرتز (پروتز داخلی) که وسیلهای ساخته شده از فلز و جایگزین میشود. مواد دیگری که جایگزین بخشی یا تمام استخوان می شوند. برخی از دستگاه های جدیدتر پیوند و پروتز را ترکیب می کنند.
بخشی از استخوان که همراه با تومور برداشته میشود یا با پیوند استخوان (bone graft) (تکهای از استخوان از قسمت دیگری از بدن یا فرد دیگری) یا پروتز داخلی (endoprosthesis) (پروتز داخلی (internal prosthesis)) جایگزین میشود. اندوپرتز وسیله ای ساخته شده از فلز و مواد دیگر است که می تواند جایگزین بخشی یا تمام استخوان شود. در برخی شیوههای جدیدتر جراحی، گرافت و پروتز ترکیب میشوند.
عوارض جراحی نجات اندام ممکن است شامل عفونت، سست یا شکسته شدن گرافت یا رادها باشد. افرادی که جراحی نجات اندام انجام میدهند، ممکن است در سالهای بعد به جراحی بیشتری نیاز داشته و برخی ممکن است در نهایت نیاز به قطع عضو داشته باشند.
در موارد خاص، قطع عضو یا کل اندام ممکن است مناسبترین درمان باشد. به عنوان مثال، اگر یک تومور بسیار بزرگ باشد یا به اعصاب حیاتی و/یا رگهای خونی حمله کرده باشد، ممکن است برداشتن کامل آن در عین حفظ یک اندام کاملاً عملکردی غیرممکن باشد.
جراح بر اساس اسکن MRI و بررسی بافت برداشتهشده در حین جراحی تصمیم میگیرد که چه مقدار از دست یا پا باید قطع شود. جراحی معمولاً طوری برنامهریزی میشود که ماهیچهها و پوست، یک کاف در اطراف استخوان قطع شده تشکیل دهند. این کاف میتواند در انتهای یک اندام مصنوعی (پروتز خارجی) قرار گیرد. گزینه دیگر کاشت پروتز در استخوان باقیمانده است که انتهای آن خارج از پوست باقی بماند. سپس میتوان آن را به یک پروتز خارجی متصل کرد (شکل ۱).
جراحی ترمیمی میتواند به بیماران خاصی که عضوی از بدن خود را از دست دادهاند کمک کند تا بهترین عملکرد ممکن را داشته باشند. به عنوان مثال، در مواردی که نیاز به قطع پا از وسط ران (از جمله مفصل زانو) باشد، میتوان ساق پا و پا را چرخانده و به استخوان ران متصل کرد. این به مفصل مچ پا اجازه میدهد تا به عنوان یک مفصل جدید زانو عمل کند، روشی که روتیشن پلاستی (rotationplasty) نامیده میشود (شکل ۲). علیرغم این جراحی، اندام مصنوعی برای جایگزینی قسمت تحتانی پا همچنان ضروری است (شکل ۳).
اگر تومور استخوانی در شانه یا بالای بازو قرار داشته باشد و نیاز به قطع عضو داشته باشد، در برخی موارد میتوان ناحیه آسیبدیده را برداشته و بازو تحتانی را مجدداً وصل کرد. این به بیمار اجازه میدهد تا بازوی عملکردی، هرچند کوتاهتر داشته باشد.
این ممکن است چالش برانگیزترین جنبه درمان باشد و توصیف کامل آن در اینجا غیرممکن است. در صورت امکان، توصیه میشود قبل از جراحی با یک متخصص توانبخشی مشورت کنید تا تا درک بهتری از آنچه انتظار دارید، داشته باشید.
توانبخشی، پس از قطع عضو معمولاً زمان کمتری نسبت به جراحی حفظ اندام دارد. برای تومور روی استخوان پا، افراد اغلب ۳ تا ۶ ماه پس از قطع پا دوباره راه می روند، در حالی که به طور متوسط حدود یک سال طول میکشد تا بیماران پس از جراحی نجات اندام دوباره راه رفتن را یاد بگیرند. توانبخشی فیزیکی نیز پس از جراحی نجات اندام بسیار شدیدتر از پس از قطع عضو است، اما همچنان بسیار مهم است. اگر بیمار به طور فعال در برنامه توانبخشی شرکت نکند، دست یا پای نجات یافته ممکن است بیفایده شود و ممکن است نیاز به قطع عضو داشته باشد.
برداشتن کامل تومورها در استخوان لگن با جراحی دشوار است. انواع خاصی از تومورها را می توان در ابتدا با شیمی درمانی برای کوچک کردن سرطان و تسهیل عمل درمان کرد. گاهی اوقات می توان استخوان های لگن را پس از جراحی بازسازی کرد، اما در برخی موارد ممکن است نیاز به برداشتن استخوان های لگن و پای متصل باشد.
تومورهای واقع در استخوان فک پایین ممکن است نیاز به برداشتن کامل فک پایین و به دنبال آن بازسازی با استفاده از استخوان سایر نواحی بدن داشته باشند. در مواردی که نمی توان کل تومور را خارج کرد، ممکن است از پرتودرمانی نیز استفاده شود.
در مواردی که تومورها در ستون فقرات یا جمجمه قرار دارند، ممکن است برداشتن کامل تومور بی خطر نباشد. در این موارد، ترکیبی از درمانهایی مانند کورتاژ (برداشتن با تراشیدن)، کرایوسرجری و پرتودرمانی ممکن است برای درمان سرطانهای این استخوانها ضروری باشد.
گاهی اوقات، پس از برداشتن توموری که یک مفصل را درگیر میکند (ناحیهای که دو استخوان به هم میرسند)، ممکن است بازسازی مفصل امکان پذیر نباشد. در این مورد، ممکن است عمل جراحی برای جوش دادن دو استخوان با هم انجام شود. فیوژن اغلب برای تومورهای ستون فقرات استفاده میشود، اما ممکن است در سایر قسمتهای بدن مانند شانه یا لگن نیز استفاده شود. در حالی که میتواند به تثبیت مفصل کمک کند، منجر به از دست دادن حرکت میشود که فرد باید یاد بگیرد که با آن سازگار شود.
در برخی موارد، برای انواع خاصی از تومورهای استخوانی که احتمال گسترش یا بازگشت آنها پس از درمان کمتر است، جراح ممکن است تومور را با خراش دادن بدون برداشتن بخشی از استخوان خارج کند. این کار با استفاده از یک ابزار تیز به نام کورت انجام می شود که سوراخی در استخوان ایجاد می کند. پس از برداشتن هر چه بیشتر تومور، جراح ممکن است از تکنیک های دیگری مانند مواد شیمیایی یا سرمای شدید (cryosurgery) برای درمان بافت استخوانی مجاور در تلاش برای از بین بردن سلول های تومور باقی مانده استفاده کند.
سیمان استخوان PMMA (پلی متیل متاکریلات) به صورت مایع شروع میشود و با گذشت زمان سخت میشود. پس از کورتاژ میتوان آن را به شکل مایع در سوراخ استخوان قرار داد. همانطور که سفت میشود، گرمای زیادی میدهد که ممکن است به کشتن سلولهای تومور باقیمانده کمک کند.
اگر سرطان استخوان به سایر قسمتهای بدن گسترش یافته است (متاستاز)، برداشتن این تومورها با جراحی مهم است تا شانس درمان سرطان افزایش یابد.
هنگامی که سرطان استخوان، متاستاز مییابد، به طور معمول به ریهها گسترش مییابد. اگر جراحی، گزینهای برای حذف این متاستازها باشد، باید به دقت برنامهریزی شود. قبل از عمل، جراح تعداد تومورها، محل آنها (در یک یا هر دو ریه)، اندازه آنها و سلامت کلی بیمار را ارزیابی میکند.
آزمایشهای تصویربرداری مانند سیتی اسکن قفسه سینه ممکن است همه تومورها را نشان ندهند، بنابراین در صورت کشف تومورهای اضافی در حین عمل، جراح یک طرح درمانی آماده خواهد کرد.
برخی از سرطانهای استخوان ممکن است به استخوانهای دیگر یا اندامهایی مانند کلیهها، کبد یا مغز گسترش یابند. اینکه آیا این تومورها را می توان با جراحی برداشت، به اندازه، محل و سایر عوامل آنها بستگی دارد.
متأسفانه، همه سرطانهایی که گسترش یافتهاند را نمی توان با جراحی برداشت. برخی از متاستازها ممکن است بیش از حد بزرگ یا خیلی نزدیک به ساختارهای مهم (مانند رگ های خونی بزرگ) باشند و در نتیجه ممکن نیست، با خیال راحت برداشته شوند. افرادی که سلامت کلی آنها خوب نیست (به عنوان مثال، به دلیل مشکلات قلبی، کبدی یا کلیوی) ممکن است نتوانند در برابر استرس بیهوشی و جراحی برای برداشتن متاستازها مقاومت کنند. در این صورت، ممکن است درمانهای دیگری برای کنترل این تومورها ارائه شود.
خطرات و عوارض جانبی کوتاه مدت: جراحی برای برداشتن سرطان استخوان اغلب یک روش طولانی و پیچیده است. اگرچه عوارض جانبی جدی کوتاه مدت نادر است، اما عوارض احتمالی میتواند شامل واکنش به بیهوشی، خونریزی بیش از حد، لخته شدن خون و عفونت باشد. درد پس از عمل معمول است و ممکن است نیاز به استفاده از داروهای ضد درد قوی در زمان بهبودی محل داشته باشد.
عوارض جانبی طولانی مدت: عوارض جانبی طولانی مدت جراحی عمدتا به محل تومور و نوع جراحی انجام شده بستگی دارد. بسیاری از سرطان های استخوان در استخوان های بازوها یا پاها رخ می دهد و برخی از مشکلات طولانی مدت ناشی از جراحی بر روی این تومورها در بالا توضیح داده شده است.
عوارض جراحی حفظ اندام می تواند شامل شکستن آلوگرافت استخوان یا پروتز شل یا شکستهشده، باشد. عفونتها همچنین در افرادی که قطع عضو شدهاند، به خصوص قسمتی از ساق پا، نگران کننده است، زیرا فشار وارد شده به پوست در محل قطع عضو میتواند به مرور زمان باعث از بین رفتن پوست شود. همچنین ممکن است این جراحی به اعصاب اندام آسیب برساند، که ممکن است بر عملکرد اندام تأثیر بگذارد یا باعث درد شود (معروف به درد نوروپاتیک).
همانطور که قبلا ذکر شد، فیزیوتراپی و توانبخشی پس از جراحی برای سرطان استخوان بسیار مهم است. رعایت برنامه توانبخشی توصیه شده بهترین شانس را برای عملکرد طولانی مدت اندام ارائه می دهد. حتی با توانبخشی مناسب، افراد ممکن است هنوز نیاز به سازگاری با مسائل طولانی مدت مانند تغییرات در تحرک و ظاهر داشته باشند.
